ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิ์รักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานของคนไทย หรือที่รู้จักกันในนาม 30 บาทรักษาทุกโรค หรือสิทธิ์บัตรทอง ซึ่งปัจจุบันได้มีการเปลี่ยนเป็น 30 บาทรักษาทุกที่ คือสิทธิ์ที่คนไทยคุ้นเคยกันมาอย่างยาวนาน ผู้ที่มีส่วนสำคัญอย่างยิ่งผู้หนึ่งในการริเริ่มผลักดันโครงการนี้คือ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ที่ได้เรียนรู้ ทดลองปฎิบัติและต่อสู้กับอุปสรรค จนสามารถผลักดันเป็นนโยบายที่สำคัญของประเทศและใช้จริงมาจนถึงปัจจุบัน

รูปที่ 1 นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์

ที่มา: วิสาโล

“คุณหมอสงวน (นิตยารัมภ์พงศ์) เอาแนวคิดนี้ไปเสนอมาหมดทุกพรรคแล้ว แต่ไม่มีใครสนใจ แต่ถ้าทุกคนรู้อนาคตได้ เขาคงอยากเป็นเจ้าของนโยบายนี้ เพราะนี่คือ legacy เป็นตำนานทางการเมือง” นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้สัมภาษณ์ทาง The MATTER

จากประโยคข้างต้น สามารถอนุมานได้ว่า แนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจเคยถูกเสนอให้กับรัฐบาลชุดก่อน หรือพรรคการเมืองต่างๆ ก่อนหรือระหว่างการเลือกตั้งในปี พ.ศ. 2544 ทั้งนี้ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ถูกผลักดันอย่างเป็นรูปธรรมในรัฐบาลที่มี ดร.ทักษิณ ชินวัตร ดำรงตำแหน่งนายกรัฐมนตรี ซึ่งมาจากการเลือกตั้งในปีดังกล่าว ก่อนการเลือกตั้ง พรรคไทยรักไทย เล็งเห็นถึงความเป็นไปได้ในการดำเนินนโยบายดังกล่าว จึงนำเสนอเป็นนโยบายหาเสียง และภายหลังได้รับเสียงสนับสนุนจากประชาชน จึงได้นำมาใช้จริงในช่วงต้นของรัฐบาล โดยประกาศเป็นนโยบาย “30 บาท รักษาทุกโรค” เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2544 ต่อมาได้มีการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เพื่อรองรับนโยบายนี้อย่างเป็นทางการ ซึ่งสอดคล้องกับ มาตรา 52 และ มาตรา 82 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540

ก่อนที่ประเทศไทยจะมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนไทยมีระบบรัฐสวัสดิการอยู่ 4 ระบบ ได้แก่

1. ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ
2. ระบบประกันสังคม
3. ระบบประกันสุขภาพโดยสมัครใจ (โครงการบัตรสุขภาพ เสียเงินรายเดือนหรือรายปี)
4. โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) (บัตรอนาถา)

โดยทั้ง 4 ระบบนี้ไม่สามารถให้การครอบคลุมประชากรทั้งหมดได้อย่างมีประสิทธิภาพ และในขณะนั้นยังไม่มีระบบใดที่ดีกว่านี้ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้เห็นถึงความทุกข์ยากของประชาชน โดยเฉพาะคนจนผู้ยากไร้ในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ขณะปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน ด้วยความเข้าใจในปัญหาที่เกิดจากการที่ประชาชนจำนวนมากไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาล ท่านจึงมีความตั้งใจในการผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เกิดขึ้นในประเทศไทย นับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2533 นายแพทย์สงวนได้เริ่มดำเนินงานวิจัยและศึกษาเชิงลึกถึงความเป็นไปได้ในการจัดตั้งระบบดังกล่าว โดยมีการรวบรวมข้อมูลและพัฒนาแนวคิดอย่างต่อเนื่อง กระทั่งในช่วงรัฐบาลของนายชวน หลีกภัย ได้มีการยกร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้น ซึ่งนายแพทย์สงวนก็ได้เข้าร่วมเป็นหนึ่งในคณะทำงานจัดทำร่างกฎหมายดังกล่าวด้วย อย่างไรก็ตาม ในขณะนั้นรัฐสภายังไม่ได้ให้ความสำคัญกับประเด็นดังกล่าวมากเพียงพอ ส่งผลให้ร่างกฎหมายฉบับนี้ไม่ได้รับการพิจารณาและตกไปในที่สุด

30 บาทรักษาทุกโรค สุขภาพของคนไทย กระเป๋าตังค์ของรัฐ คนไทยดูแลสุขภาพของตัวเองน้อยลง เพราะสามารถไปหาหมอเมื่อไหร่ก็ได้

ทุกข้อดีย่อมมีข้อเสีย

แม้โครงการจะดีมากแค่ไหนก็ตาม แต่ในทุกข้อดีล้วนมีข้อเสียที่จะตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้อยู่เสมอหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็เช่นเดียวกัน ประชาชนบางส่วนมองว่าการที่มีสิทธิ์นี้ทำให้ประชาชนมีการดูแลสุขภาพหรือใส่ใจน้อยลง เนื่องจากมองว่าตนเองสามารถไปหาหมอเทื่อไหร่ก็ได้ และทุกครั้งที่ไปหาก็จ่ายต่ารักษาที่ไม่แพงเพียงแค่ 30 บาทเท่านั้น แต่ในความเป็นจริงแล้วนั้นไม่ได้เป็นเช่นนั้น โดยแพทย์มองว่า กรณี 30 บาทรักษาทุกโรคทำให้คนไข้ไม่ดูแลสุขภาพและมาหาหมอมากขึ้นจริงหรือไม่แพทย์บางส่วนมองว่ามีส่วน แม้ขณะนี้กระทรวงสาธารณสุข จะมีนโยบายให้ประชาชนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยโรคไม่หนักสามารถหาได้ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) แต่ปัญหาคือ รพ.สต.ก็ขาดแคลนบุคลากรอยู่ ซึ่งนโยบายนี้ดี เพียงแต่ก็ต้องขับเคลื่อนมากขึ้น เพราะปัจจุบันคนเป็นหวัดยังมาหาหมอ รพ.ใหญ่ๆ ก็ยังมี แต่ส่วนตัวก็มองว่า ระบบ 30 บาทมีย่อมดี ทำให้คนเข้าถึงบริการ แต่ต้องพัฒนาในจุดต่างๆให้ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น

แม้การรักษาผ่านบัตรทองจะไม่มีค่าใช้จ่ายโดยตรง แต่ผู้ป่วยยังคงมี “ต้นทุนค่าเสียโอกาส” เช่น การขาดรายได้จากการลางาน ค่าพาหนะ หรือเวลาที่ต้องเสียไปในการมารับบริการ ดังนั้นการมาโรงพยาบาลของผู้ป่วยจึงอาจสะท้อนถึงความจำเป็นระดับหนึ่ง มากกว่าจะมาจากความประมาทหรือละเลย อีกทั้งจากการศึกษาของ ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ อาจารย์ภาคเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล จากการศึกษาวิจัยในพื้นที่นำร่อง 4 จังหวัด พบว่าข้อกังวลดังกล่าวยังไม่เกิดขึ้นจริงอย่างมีนัยสำคัญ และยืนยันว่าการใช้บริการข้ามเขตเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย ไม่เกิน 5% ซึ่งไม่ได้ส่งผลให้โรงพยาบาลใหญ่เกิดความแออัด อีกทั้งยังพบว่าประชาชนส่วนใหญ่ยังเลือกใช้บริการในพื้นที่เดิมด้วยเหตุผลเรื่องค่าเดินทางและข้อจำกัดในการเข้าถึงแพทย์เฉพาะทางโดยไม่มีใบส่งตัว

แม้อัตราการใช้บริการจะเพิ่มขึ้นหลังมีโครงการบัตรทอง แต่ก็สะท้อนถึงการตอบสนองต่อความจำเป็นด้านสุขภาพที่เคยถูกมองข้าม และเป็นการลดช่องว่างในการเข้าถึงบริการสุขภาพของกลุ่มประชากรต่าง ๆ โดยเฉพาะกลุ่มผู้มีรายได้น้อย ขณะเดียวกัน ระบบบัตรทองก็ยังสนับสนุนการป้องกันโรคในระดับชุมชนและพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิเพื่อกระจายภาระงานของโรงพยาบาล

 

ปัญหาที่แท้จริงอยู่ที่ไหน

หากบอกว่าปัญหาที่กล่าวมาไม่ได้อยู่ที่ตัวโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วปัญหาอื่นๆที่เกิดขึ้นนั้นมากจากอะไร

ปัญหาแพทย์ต่อประชากรไม่เพียงพอและรับภาระที่มากเกินไป สิ่งหนึ่งที่ไม่สามารถปฎิเสธได้คือแพทย์ไทยนั้นไม่เพียงพอ แม้ว่าองค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดมาตรฐานจำนวนแพทย์ต่อประชากรไว้ที่แพทย์ 1 คนต่อประชากร 1,000  คน ที่ผ่านมาตัวเลขของไทยอยู่ระหว่าง 0.5-0.8 คนต่อประชากร 1,000  คน โดยในภาครัฐน่าจะมีเพียง 0.5 ต่อประชากร 1,000  คน หรือแพทย์ 1 คนต่อประชากร 2,000  คน โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท หรือจังหวัดที่ไม่ได้ใหญ่นักทำให้แพทย์ 1 คนต้องดูแลคนไข้จำนวนมหาศาล ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านนโยบายสาธารณสุขและการเกษตร ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ได้ชี้ว่า ปัจจัยพื้นฐานที่ทำให้แพทย์ขาดแคลน แรกสุดคือระยะเวลาการผลิตแพทย์  โดยในปัจจุบันแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต้องใช้เวลาศึกษานับสิบปี  ยิ่งถ้าเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมากๆ ก็ต้องใช้เวลา 12 ปีขึ้นไป  ซึ่งในทางปฏิบัติเมื่อแพทย์จบใหม่ทำงาน “ใช้ทุน” ครบ 3 ปีแล้ว ก็มักมีบางส่วนลาออกเพื่อไปเรียนต่อเฉพาะทางแล้วย้ายไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน  จนถึงทุกวันนี้ ยังไม่ปรากฏว่าการผลิตแล้วเติมแพทย์จบใหม่เข้าไปทดแทนในระบบโรงพยาบาลรัฐจะ “เติมเต็ม” ให้มีแพทย์เพียงพอกับความต้องการ

จากปัจจัยดังกล่าวข้างต้นทำให้ทราบว่าการได้มาซึ่งแพทย์ 1 คนนั้นต้องใช้ระยะเวลาและความพยายามมากเพียงใด แต่ด้วยสถานการณ์ของไทยในปัจจุบันที่เฉลี่ยแล้วแพทย์ 1 คนต้องดูแลผู้ป่วยมากถึง 1,646 คน และพยาบาล 1 คนต้องดูแลผู้ป่วย 332 คนนั้นมากกว่าความสามารถที่จะทำให้การดูแลรักษาต่อคนไข้ 1 คนเกิดประสิทธิภาพสูงสุดด้วยข้อจำกัดทางด้านเวลาและปัจจัยหลายๆ อย่าง โดยภูมิภาคที่มีปัญหานี้สูงสุดก็คงจะหนีไม่พ้นภาตอีสานที่มีจำนวนประชากรเยอะ โดยเฉลี่ยของแพทย์ 1 คนในอีสานต้องดูแลผู้ป่วยสูงถึง 2,569 คน เมื่อเที่ยบกับภูมิภาคอื่นแล้วนั้นถือว่าแพทย์ในภาคอีสานต้องรับภาระในส่วนนี้สูงกว่าอย่างเห็นได้ชัด โดย 4 จังหวัดที่มีปัญหาสูงที่สุดในอีสาน ได้แก่ บึงกาฬ หนองบัวลำภู อำนาจเจริญ และนครพนม ซึ่งมีสัดส่วนแพทย์  1 คนต่อประชากรอยู่ที่ 5,003 คน 4,650 คน 4,202 คน และ 4,150 คนตามลำดับ สูงกว่าที่ WHO กำหนดถึง 5 เท่า หากปัญหายังคงไม่ได้รับการแก้ไขอาจมีแนวโน้มที่จะเกิดเหตุการแพทย์ลาออกเนื่องจากไม่สามารถปฎิบัติงานได้เพราะภาระสูงเกินไป การลาออกจากโรงพยาบาลรัฐไปอยู่โรงพยาบาลเอกชนที่รายได้ดีกว่า และการแบกรับการดูแลผู้ป่วยที่น้อยกว่าอาจจะเป็นทางออกที่ดีกว่า

รูปที่ 2 สัดส่วนแพทย์ และพยาบาลต่อประชากร

ที่มา: สภาพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ

นอกจากปัญหาแพทย์ไม่พอแล้วนั้น ยังคงมีปัญหาในด้านของสภาพคล่องทางการเงินของโรงพยาบาล ที่จากข้อมูลล่าสุด ณ สิ้นเดือนกุมภาพันธ์ 2568 พบว่า โรงพยาบาลในสังกัด สป.สธ. จำนวน 901 แห่ง มีเงินบำรุงสุทธิหลังหักภาระผูกพันคงเหลืออยู่ที่ 51,375 ล้านบาท แม้ในภาพรวมจะยังมีเงินสะสมอยู่ แต่ในรายละเอียดกลับพบความแตกต่างชัดเจนระหว่างโรงพยาบาลที่มีฐานะการเงินมั่นคงกับกลุ่มที่กำลังประสบปัญหาอย่างหนัก โดยมีโรงพยาบาลถึง 183 แห่ง ที่มีเงินบำรุงติดลบรวมกันถึง -4,380.9 ล้านบาท ขณะที่อีก 718 แห่งมีเงินบำรุงเป็นบวกรวม 55,755.9 ล้านบาท สาเหตุของวิกฤตนี้ไม่ได้มาเพียงเพราะการบริหารจัดการภายในเท่านั้น แต่ยังสะท้อนปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบการจัดสรรงบประมาณรายจ่ายของรัฐ โดยรายได้หลักของโรงพยาบาลรัฐส่วนใหญ่ในประเทศไทย มาจากการเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนสุขภาพต่าง ๆ โดยเฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ซึ่งเป็นหัวใจของการเข้าถึงการรักษาโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย อย่างไรก็ตาม รายได้ที่โรงพยาบาลได้รับจากการเบิกจ่ายกลับยังต่ำกว่าต้นทุนจริงของการให้บริการอยู่มาก อีกทั้งยังมีรายได้บางส่วนที่ไม่สามารถเรียกเก็บได้เต็มจำนวน ทำให้เกิดการสะสมของปัญหาทางการเงินที่กัดกร่อนศักยภาพของโรงพยาบาลโดยรวม สิ่งที่น่าจับตามองคือ แม้สถานการณ์ทางการเงินจะวิกฤต แต่ความต้องการของประชาชนกลับไม่ลดลง ตรงกันข้าม ยังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี โดยในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา (2564-2567) จำนวนผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นถึง 13.84% หรือเฉลี่ยปีละ 4.42% ส่วนตัวชี้วัดด้านความซับซ้อนของโรคที่โรงพยาบาลรักษา (SumAdjRW) ก็เพิ่มขึ้นจาก 7.8 ล้าน เป็น 9.7 ล้าน หรือเพิ่มขึ้นกว่า 24.53% สะท้อนถึงภาระงานที่เพิ่มขึ้นควบคู่กับการรักษาที่ซับซ้อนขึ้น นอกจากนี้ การให้บริการผู้ป่วยนอกก็เพิ่มขึ้นกว่า 5.58% ภายในเพียงหนึ่งปี จาก 149 ล้านรายเป็นกว่า 158 ล้านรายในปี 2567

รูปที่ 3 วิกฤตสาธารณสุขไทย เปิดลิสต์ 10 โรงพยาบาล  “เงินบำรุงติดลบ” หนักสุดในประเทศ

ที่มา: ISAN Insight & Outlook

จากข้อมูลล่าสุด ณ สิ้นเดือนกุมภาพันธ์ 2568 พบว่า โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) จำนวน 901 แห่ง มีเงินบำรุงสุทธิหลังหักภาระผูกพันคงเหลือรวม 51,375 ล้านบาท แม้ภาพรวมจะยังมีเงินสะสมอยู่ แต่เมื่อลงลึกในรายละเอียดกลับพบความเหลื่อมล้ำอย่างชัดเจน ระหว่างโรงพยาบาลที่มีฐานะมั่นคงกับกลุ่มที่ประสบปัญหาอย่างหนัก โดยมีโรงพยาบาลถึง 183 แห่งที่เงินบำรุงติดลบรวมกันถึง -4,380.9 ล้านบาท ขณะที่อีก 718 แห่งมีเงินบำรุงเป็นบวกรวม 55,755.9 ล้านบาท วิกฤตนี้ไม่ได้เกิดจากการบริหารจัดการภายในเพียงอย่างเดียว แต่ยังสะท้อนถึงปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบการจัดสรรงบประมาณของรัฐ รายได้หลักของโรงพยาบาลรัฐในไทยมาจากการเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนสุขภาพต่าง ๆ โดยเฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ซึ่งเป็นกลไกสำคัญที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาโดยเสียค่าใช้จ่ายเพียง 30 บาท อย่างไรก็ตาม รายได้จากการเบิกจ่ายกลับต่ำกว่าต้นทุนที่แท้จริงของการให้บริการ อีกทั้งยังมีรายได้บางส่วนที่ไม่สามารถเรียกเก็บได้เต็มจำนวน ส่งผลให้ปัญหาทางการเงินสะสมเรื้อรัง และกัดกร่อนศักยภาพของระบบโรงพยาบาลโดยรวม โดยโรงพยาบาลทีประสบปัญหานั้นส่วนใหญ่จะอยู่ที่ภาคอีสาน

ที่น่ากังวลคือ แม้สถานการณ์ทางการเงินจะวิกฤต แต่ความต้องการใช้บริการสาธารณสุขกลับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา (2564–2567) จำนวนผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นถึง 13.84% หรือเฉลี่ยปีละ 4.42% ขณะที่ตัวชี้วัดด้านความซับซ้อนของโรคที่โรงพยาบาลรักษา (SumAdjRW) เพิ่มจาก 7.8 ล้าน เป็น 9.7 ล้าน หรือคิดเป็น 24.53% สะท้อนภาระงานที่มากขึ้นและความซับซ้อนของการรักษาที่สูงขึ้นควบคู่กัน นอกจากนี้ จำนวนผู้ป่วยนอกก็เพิ่มขึ้นภายในปีเดียวถึง 5.58% จาก 149 ล้านราย เป็นกว่า 158 ล้านรายในปี 2567

ที่มา: Policy Watch จับตาอนาคตประเทศไทย, Thai PBS

เมื่อรายได้ของโรงพยาบาลไม่เพียงพอผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

จากที่ได้มีการกล่าวไปก่อนหน้าจะเห็นได้ว่าโรงพยาบาลของรัฐจะมีรายได้จากผู้ป่วยที่ใช้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่การได้มาซึ่งเงินนั้นจะมีจากทางส่วนกลางคือ สปสช. ที่เป็นผู้ดูแล โรงพยาบาลรัฐในประเทศไทยประสบปัญหาหนี้สะสมและขาดทุนจากหลายสาเหตุที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกัน โดยหลักๆ มาจากความไม่สมดุลระหว่างรายรับและรายจ่าย รวมถึงโครงสร้างระบบสาธารณสุขในปัจจุบัน ปัจจัยสำคัญมีดังนี้:

1. รายรับไม่เพียงพอต่อต้นทุนที่แท้จริง

• งบเหมาจ่ายรายหัว (บัตรทอง/หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) ต่ำกว่าต้นทุน: ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ครอบคลุมคนส่วนใหญ่ของประเทศ มีการจัดสรรงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัวให้กับโรงพยาบาล ซึ่งมักจะต่ำกว่าต้นทุนจริงในการให้บริการ โดยเฉพาะค่ารักษาพยาบาลที่ซับซ้อนหรือโรคเรื้อรัง ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนจากการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
• การหักเงินเดือนบุคลากรจากงบเหมาจ่าย: เดิมมีการหักเงินเดือนบุคลากรจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่จัดสรรให้โรงพยาบาล ซึ่งทำให้โรงพยาบาลมีเงินเหลือสำหรับค่าใช้จ่ายอื่นๆ ลดลง โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่มีบุคลากรจำนวนมาก
• การเคลมค่าบริการต่ำกว่าความเป็นจริง: บางครั้งการเคลมค่าบริการจากหน่วยงานที่รับผิดชอบการจ่ายเงิน (เช่น สปสช.) ไม่ครอบคลุมต้นทุนทั้งหมด หรือมีการจ่ายล่าช้า ทำให้โรงพยาบาลต้องแบกรับภาระทางการเงิน
• การรักษาผู้ป่วยต่างด้าว: โรงพยาบาลรัฐจำนวนมากต้องให้การรักษาผู้ป่วยต่างด้าวโดยไม่ได้มีการชดเชยค่าใช้จ่ายที่เพียงพอ ทำให้เกิดหนี้ค้างชำระ

2. ต้นทุนการดำเนินงานที่สูงขึ้น

• ค่าวัสดุทางการแพทย์และค่ายาที่เพิ่มขึ้น: ราคาของยาและเวชภัณฑ์ รวมถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่ มีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้โรงพยาบาลมีต้นทุนเพิ่มขึ้น แต่ค่าชดเชยที่ได้รับอาจไม่ปรับเพิ่มตาม
• การรักษาที่ซับซ้อนและทันสมัยขึ้น: เมื่อวิทยาการทางการแพทย์ก้าวหน้าขึ้น การวินิจฉัยและการรักษามีความซับซ้อนและใช้เทคโนโลยีมากขึ้น ทำให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้น
• ค่าตอบแทนบุคลากรที่ไม่สอดคล้อง: แม้บุคลากรทางการแพทย์จะทำงานหนัก แต่ค่าตอบแทนอาจไม่จูงใจเท่าที่ควร เมื่อเทียบกับภาระงานและความรับผิดชอบ ทำให้เกิดภาวะขาดแคลนบุคลากรและอาจส่งผลต่อประสิทธิภาพการทำงานในระยะยาว
• ภาระงานที่หนักเกินไป: จำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้โรงพยาบาลรัฐมีภาระงานล้นมือ ซึ่งส่งผลต่อต้นทุนแฝง เช่น ค่าล่วงเวลา หรือการทำงานที่ไม่มีประสิทธิภาพ

3. ปัญหาเชิงโครงสร้างและการบริหารจัดการ

• ข้อจำกัดด้านงบประมาณภาครัฐ: รัฐบาลมีงบประมาณจำกัดในการจัดสรรให้กับระบบสาธารณสุข ทำให้โรงพยาบาลไม่ได้รับงบประมาณที่เพียงพอต่อการดำเนินงานและพัฒนา
• การบริหารจัดการที่ไม่ยืดหยุ่น: โรงพยาบาลรัฐบางแห่งอาจมีข้อจำกัดในการบริหารจัดการงบประมาณและการจัดซื้อจัดจ้าง ทำให้ไม่สามารถปรับตัวตามสถานการณ์ได้อย่างรวดเร็ว
• การขาดประสิทธิภาพในการจัดเก็บรายได้: โรงพยาบาลอาจมีปัญหาในการจัดเก็บรายได้จากผู้ป่วยบางกลุ่ม หรือจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

4. ผลกระทบที่ตามมา

• โรงพยาบาลขาดสภาพคล่อง: เมื่อรายจ่ายสูงกว่ารายรับต่อเนื่อง ทำให้โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงิน ไม่มีเงินเพียงพอในการชำระหนี้ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ หรือค่าสาธารณูปโภค
• คุณภาพบริการอาจได้รับผลกระทบ: เมื่อโรงพยาบาลประสบปัญหาการเงิน อาจส่งผลต่อการจัดซื้อยาและอุปกรณ์ที่จำเป็น หรือการพัฒนาบุคลากร ซึ่งอาจส่งผลต่อคุณภาพการรักษาพยาบาล
• บุคลากรหมดกำลังใจ: การทำงานภายใต้ภาวะขาดแคลนทรัพยากรและภาระงานที่หนัก อาจทำให้บุคลากรทางการแพทย์เกิดภาวะหมดกำลังใจและลาออก

หากมาพิจารณางบของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในแต่ละปีจะพบว่างบประมาณที่ใช้ในส่วนนี้มีการเพิ่มขึ้นอยู่เรื่อยๆ แรกเริ่มเดิมทีนั้นโคนงการได้มีงบประมาณต่อหัวประชาชนอยู่ที่ 1,250 บาทต่อคน ซึ่งได้มีการปรับเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามสถานการณ์และภาวะเศรษฐกิจเพื่อให้เกิดความเหมาะสม ซึ่งปัจจุบันนั้นได้มีการเสนอปรับขึ้นเป็น 4,298 บาทต่อคนในปีงบประมาณล่าสุด การเพิ่มขึ้นเรื่อยๆของงบประมาณแต่เงินที่ประชาชนจ่ายนั้นยังคงเป็น 30 บาทเท่าเดิมมีความเหมาะสมหรือไม่เป็นอีก 1 ประเด็นที่มีการถกเถียงเช่นกัน

รูปที่ 4 งบประมาณ และรายจ่ายต่อหัวของสิทธิ์บัตรทอง

ที่มา: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช)

โดยสรุปแล้ว หากพิจารณาจากเหตุผลและปัจจัยต่างๆในข้างต้น จะพบว่าปัญหาต่างๆ นั้นไม่ได้อยู่ที่ตัวโครงการซะทีเดียวไม่ว่าจะเป็นเรื่องจำนวนแพทย์ หรืองบประมาณก็ตาม แม้ปัญหาหนี้สะสมและการขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐเป็นผลมาจากหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกัน ทั้งเรื่องของโครงสร้างการจัดสรรงบประมาณ ต้นทุนที่สูงขึ้น และการบริหารจัดการ ซึ่งต้องอาศัยการแก้ไขปัญหาเชิงระบบจากภาครัฐอย่างจริงจังและต่อเนื่อง รัฐจำเป็นจะต้องพิจารณาถึงแนวทางในการแก้ไขปัญหาอย่างจริงจังไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มจำนวนแพทย์และพยาบาลให้มีความเหมาะสมต่อจำนวนผู้ป่วย การจัดการงบประมาณอย่างเหมาะสม และการพิจารณาถึงความเหมาะสมของมูลค่า 30 บาทในปัจจุบันว่าควรมีการปรับขึ้นหรือไม่ เพราะเป็นค่าใช้จ่ายที่มีการพิจารณาเมื่อหลายสิบปีที่แล้ว การปรับขึ้นราคาอาจนำมาซึ่งรายได้พึ่งขึ้นเล็กน้อย ซึ่งอาจสามารถช่วยลดปัญหาค่าใช้จ่ายได้บ้าง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมในบริบทต่างๆ ด้วยเช่นกัน

 

ถ้าคนไทยไม่มีบัตรทอง 30 บาท

วิวัฒนาการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย โดยเริ่มต้นจากแนวคิดในการดูแล “คนไข้อนุญาต” ที่ยากไร้ในอดีต ซึ่งไม่สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้อย่างเท่าเทียมกัน ก่อนปี พ.ศ. 2545 ประเทศไทยมีระบบสุขภาพที่หลากหลาย แต่ยังคงมีช่องว่างสำหรับผู้ด้อยโอกาส รัฐธรรมนูญปี 2540 ได้วางรากฐานสำคัญที่นำไปสู่การก่อตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และการเกิดขึ้นของ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 หรือที่รู้จักกันในชื่อนโยบาย “30 บาทรักษาทุกโรค” นโยบายนี้ ซึ่งครั้งหนึ่งเคยถูกมองว่าเป็นไปไม่ได้ ได้ปฏิรูปการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ ทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้อย่างเท่าเทียมในราคาที่เอื้อมถึง รวมถึงมีการจัดตั้งกลไกการกำกับดูแลคุณภาพและการช่วยเหลือผู้เสียหายจากการรักษาพยาบาล แม้จะมีการต่อต้านและการถกเถียง เกี่ยวกับการรวมกองทุนสุขภาพต่างๆ หรือการยกเลิกนโยบาย แต่ เจตนารมณ์หลัก ของกฎหมายฉบับนี้คือการให้ประชาชนทุกคนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและประสิทธิภาพ โดยผู้ยากไร้ได้รับการยกเว้นค่าใช้จ่าย

หากคนไทยไม่มีบัตรทอง 30 บาท หรือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ครอบคลุมคนไทยทุกคนในปัจจุบัน สถานการณ์ด้านสาธารณสุขของประเทศอาจกลับไปเป็นเช่นในอดีตก่อนการมีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งจะนำไปสู่ผลกระทบหลายประการ ดังนี้:

1. การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่ไม่เท่าเทียมกันและระบบที่กระจัดกระจาย:

◦ ในอดีต คนไทยทุกคนไม่ได้เข้าถึงระบบสาธารณสุขอย่างเท่าเทียมกัน ผู้ป่วยต้องมีเงินหรือหลักประกันสุขภาพในระดับหนึ่ง จะมีกลุ่มผู้ป่วยที่เรียกว่า “คนไข้อนาถา” คือผู้ป่วยยากจนที่ไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซึ่งการรักษาพยาบาลขึ้นอยู่กับการสงเคราะห์ของโรงพยาบาลนั้นๆ ก่อนมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ระบบสุขภาพของไทยมีหลายระบบ เช่น ระบบของข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ, ระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจที่ประชาชนซื้อแบบเหมาจ่ายรายปี, ระบบประกันสังคม, และ “บัตรอนาถา” สำหรับคนป่วยยากจนและคนยากไร้

สถานการณ์ในอดีตแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย 100 คน มีถึง 70 คนที่ต้องจ่ายค่ารักษาเอง คนกลุ่มใหญ่ของสังคม รวมถึงคนไร้บ้าน หรือผู้มีรายได้น้อย เช่น คนหาเช้ากินค่ำ อาจไม่มีสิทธิ์ใดๆ ในการเข้าถึงระบบสุขภาพ หากไม่มีบัตรทอง สถานการณ์นี้อาจกลับมาอีกครั้ง ทำให้คนกลุ่มนี้เข้าไม่ถึงการรักษาพยาบาล

2. ขัดต่อเจตนารมณ์ของรัฐธรรมนูญและหน้าที่ของรัฐ:

รัฐธรรมนูญปี 2540 ได้กำหนดให้ระบบสุขภาพภาครัฐโดยรวมต้องมีประสิทธิภาพ มีมาตรฐาน มีคุณภาพ อย่างทั่วถึงและเท่าเทียม สปสช. และ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อตอบโจทย์หลักการนี้

มาตรา 5 ของ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบุว่า “บุคคลทุกคนมีสิทธิ์ได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ”

หากยกเลิกบัตรทอง โดยไม่มีสิ่งใดมาทดแทน หรือปล่อยให้ประชาชนดูแลตัวเอง รัฐจะถือว่าทำผิดหน้าที่ตามที่รัฐธรรมนูญกำหนดไว้ รัฐธรรมนูญไม่ได้ระบุคำว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” แต่ระบุว่ารัฐมีหน้าที่ดูแลให้บริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ และผู้ยากไร้ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

3. กระทบต่อความมั่นใจและภาระทางการเงินของประชาชน:

◦ นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นที่รู้จักและได้รับความนิยมสูงมาก โดยเฉพาะสำหรับผู้มีรายได้น้อยที่ไม่มีหลักประกันอื่นใด ระบบนี้ทำให้พวกเขามีความมั่นใจในการดูแลสุขภาพของตนเอง สามารถเข้ารับการรักษาโรคเบาหวานหรือความดันได้ด้วยค่าใช้จ่าย 30 บาท

การมีส่วนร่วม 30 บาทนี้ แม้จะดูน้อย แต่มีความสำคัญสำหรับบางคน อย่างกรณีแม่บ้านที่ต้องยืมเงิน 30 บาทเพื่อไปหาหมอ ซึ่งสะท้อนว่า 30 บาทเป็นจำนวนเงินที่ทำให้คนตระหนักถึงการเข้าถึงได้อย่างง่าย และไม่ฟุ่มเฟือยจนเกินไป หากไม่มีบัตรทอง ประชาชนกลุ่มนี้จะขาดความมั่นใจและต้องเผชิญกับภาระค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น

4. ผลกระทบต่อการบริหารจัดการของสถานพยาบาลและการควบคุมคุณภาพ:

◦ ระบบ 30 บาททำให้เกิดการลงทะเบียนเครือข่ายในจุดพยาบาล ทำให้ประชาชนสามารถเข้ารับการรักษาใกล้บ้านได้ โรงพยาบาลจะได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนผู้ลงทะเบียน

การยกเลิกอาจทำให้โรงพยาบาลต้องกลับไปสู่ระบบการเบิกจ่ายจริง ซึ่งแตกต่างจากการเหมาจ่ายรายหัวที่ต้องปรับตัวพอสมควร

พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติถือเป็น “กฎหมายปฏิรูป” ที่พลิกโฉมระบบรักษาพยาบาล และมีกลไกสำคัญในการเฝ้าระวังและดูเรื่องคุณภาพมาตรฐานของบริการ หากไม่มีบัตรทอง กลไกการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานนี้ รวมถึงสิทธิการร้องเรียนของประชาชนหากไม่ได้รับบริการหรือถูกเรียกเก็บเงินโดยไม่ถูกต้อง ก็อาจหายไป

◦ นอกจากนี้ ระบบยังมีเงินสำรองสำหรับช่วยเหลือผู้เสียหายที่เกิดจากการรักษาพยาบาล หากไม่มีบัตรทอง ประชาชนที่ได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาลอาจไม่ได้รับการช่วยเหลือส่วนนี้

โดยสรุป หากไม่มีบัตรทอง 30 บาท คนไทยจำนวนมาก โดยเฉพาะผู้มีรายได้น้อยและผู้ยากไร้ จะกลับไปเผชิญกับปัญหาการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่ไม่เท่าเทียม ขาดความมั่นใจ และต้องแบกรับภาระค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง ซึ่งขัดต่อหลักการพื้นฐานที่รัฐธรรมนูญกำหนดไว้ และจะถือเป็นการที่รัฐไม่สามารถทำตามหน้าที่ในการดูแลประชาชนด้านสุขภาพได้ เว้นแต่จะมีระบบที่ดีกว่ามาทดแทนโดยไม่ทอดทิ้งประชาชน

 

ที่มา:

• KEY MESSAGES, จะเกิดอะไรขึ้น ถ้าเราไม่มีระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ? 
• สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ), “เติมไม่เต็ม” ปมแพทย์ขาดแคลน ชำแหละปัญหา ข้อเสนอ-ทางออก
• นพ.ชนาธิป ไชยเหล็ก, The STANDARD, ทำไมหมอ (ไม่ทั้งหมด) ถึงคิดว่า ‘บัตรทอง’ ทำให้คนไข้ไม่ดูแลตัวเอง
• ไทยพีบีเอส (Thai PBS), อนุมัติงบบัตรทองปี 67 จ่ายรายหัว 3,472.24 บาท
• Hfocus, ย้อนรอย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” พลิกโฉมระบบสุขภาพไทย
• The Coverage, ครม. เคาะงบกองทุนหลักประกันสุขภาพ 30 บาทรักษาทุกโรค ปี 68 รวม 2.35 แสนล้านบาท
• The MATTER, ทุกคนอยากเป็นเจ้าของนโยบาย 30 บาท
• วชิรวิทย์ เลิศบำรุงชัย, Policy Watch จับตาอนาคตประเทศไทย, Thai PBS, ถอดรหัสปัญหา ’30 บาทรักษาทุกที่’ กทม.
• The Coverage, เหรียญ 2 ด้านของ ‘30 บาทรักษาทุกที่’ เปิดผลกระทบเชิงบวก-ลบ ที่อาจเกิดกับระบบสุขภาพ

อีก 3 ปี หากไม่แก้ รักษาฟรีอาจไม่มี บัตรทอง ระเบิดต้นทุนโรงพยาบาลที่รอวันปะทุ เปิด 4 ปัจจัยทำไมโรงพยาบาลรัฐถึงขาดทุน